Registreren

Om klant te worden kunt u zich bij ons registreren door onderstaand formulier in te vullen. Wij beoordelen dan uw aanvraag op basis van een aantal checks (BIG nummer, KVK, etc). Indien u voldoet ontvangt u van ons login gegevens van het bestelportaal en kunt u starten.

Registreren

Bedrijfsgegevens

Naam bedrijf:

Contactpersoon:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

KvK nummer:

Factuur per e-mail Factuur per post

E-mailadres voor factuur:

Afwijkend factuuradres

Afwijkend afleveradres

Bestelgegevens portal Wie plaatst de bestellingen?

Voor- en achternaam:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Gegevens arts Welke arts accordeert de bestelling?

Voor- en achternaam:

BIG-nummer:

E-mailadres: